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信息中心
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臨床用藥反應信息收集
填表人 : 填表人電話 :
填表單位 : 填表日期 :
1、發(fā)生反應的藥品信息
*藥品名稱
*批號
2、發(fā)生反應的醫(yī)院
*名稱(醫(yī)院)
*聯(lián)系電話
3、發(fā)生反應的表現(xiàn)
*發(fā)生了什么反應
*用藥多長時間發(fā)生反應(幾分鐘或幾小時或滴完)
*反應的表現(xiàn)程度: 一般 嚴重
4、發(fā)生反應的用藥信息
*具體的用法用量(一次幾毫克)
*所用溶劑(多少毫升、哪種溶劑)
*反應的表現(xiàn)程度: 一般 嚴重
*用藥起止時間
5、發(fā)生反應的患者信息
*患者姓名
*性別
*年齡
*所患疾病
過敏史及有沒有肝腎功能不全
聯(lián)系方式
6、發(fā)生反應的并用藥品信息
使用的溶劑
*并用了哪些藥品
7、其他信息
*出現(xiàn)反應后的處理措施(放慢滴速、停藥、對癥治療等)
用藥前檢查項目
*患者的反應結(jié)果 : 痊愈 好轉(zhuǎn) 不詳 未好轉(zhuǎn) 死亡
二者的指標變化
用藥后檢查項目
附加上傳 : 上傳
聯(lián)系人信息 :
聯(lián)系人 : 楊艷 電話 \ 傳真:0451-86810675
“*”項為必填項,為了公司更好的了解產(chǎn)品臨床反應狀況,收集更多實用數(shù)據(jù),希望將上述表格內(nèi)容盡量填寫齊全,空間不夠或其他更多信息可增加附件,非常感謝!
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